各地級以上市醫療保障局，省醫保中心：

　　《廣東省醫療保障基金社會監督員制度》經省醫療保障局辦公會研究同意，現印發你們，請認真遵照執行。

　　廣東省醫療保障局

　　2021年7月20日

廣東省醫療保障基金社會監督員制度

　　為進一步推進醫療保障基金監管體制機制改革，動員社會各界參與醫療保障基金監管，持續保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態勢，全方位維護醫療保障基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）文件精神，結合我省實際，制定本制度。

　　第一條本制度所稱的醫療保障基金社會監督員（以下簡稱社會監督員），是指由醫療保障行政部門聘任、依照本制度賦予的職責、對醫療保障基金使用情況進行社會監督的志愿者。社會監督員不屬政府執法人員和技術崗位專職人員，不領取薪酬。

　　第二條社會監督員的聘任條件

　?。ㄒ唬碜o黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規，熱心社會公益，具有較強的社會責任心和正義感；

　?。ǘ?8周歲以上、60周歲以下（特殊情況可以放寬到65周歲），具有完全民事行為能力的中國公民；

　?。ㄈ┦煜めt療保障、衛生健康等領域的法律法規和政策制度；

　?。ㄋ模┳栽噶x務參加醫療保障基金社會監督工作，自覺接受醫療保障行政部門的指導和工作安排；

　?。ㄎ澹┚邆渑c履行醫療保障基金社會監督職責相適應的健康狀況和綜合素質能力；

　?。└骷夵h代表、人大代表、政協委員、先進模范人物、新聞媒體工作者、社區工作者優先考慮；

　?。ㄆ撸┽t保定點醫療機構和醫保定點零售藥店（以下簡稱醫保定點醫藥機構）、參與集中采購的藥品和醫用耗材生產經營企業工作人員及近親屬除外；

　?。ò耍o違法犯罪、不良信用記錄及黨紀政紀處罰記錄。

　　第三條 社會監督員的聘任程序

　?。ㄒ唬┽t療保障行政部門向社會發布選聘公告；

　?。ǘ┫嚓P單位、組織和個人根據選聘公告規定，采取行業主管部門推薦或個人自薦等方式提出書面申請，醫療保障行政部門結合工作實際確定選聘對象；

　?。ㄈ┽t療保障行政部門向聘任人員頒發統一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據工作需要，并征得本人同意,可以續聘；

　?。ㄋ模┢溉紊鐣O督員名單向社會公布。

　　第四條社會監督員的工作職責

　?。ㄒ唬θ「骷夅t保定點醫藥機構及其工作人員提供醫藥服務、使用醫?；?，以及參保人員使用醫?；鹦袨榈冗M行社會監督，并及時向醫療保障行政部門反映在監督過程中發現的各種違法、違紀、違規、違約行為，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議；

　?。ǘθ「骷夅t療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員在醫療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監督；

　?。ㄈ┬麄麽t療保障相關法律法規、政策文件、醫療保障知識；

　?。ㄋ模V泛聽取、了解、收集和反映社會各界對醫療保障工作的意見、建議；

　?。ㄎ澹┞犎♂t療保障行政部門、經辦機構關于醫療保障基金收支管理情況的通報，對醫療保障工作提出意見和建議；

　?。┏袚t療保障行政部門委托的其他相關工作。

　　第五條社會監督員的監督范圍和內容

　?。ㄒ唬Χc醫藥機構及其工作人員的監督。

　　1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；

　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

　　3.虛構醫藥服務項目的；

　　4.分解住院、掛床住院的；

　　5.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；

　　6.重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

　　7.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；

　　8.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　9.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；

　　10.未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的；

　　11.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的；

　　12.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據的；

　　13.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的；

　　14.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的；

　　15.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的；

　　16.在醫療保障等行政部門監督檢查時提供虛假情況的。

　?。ǘ⒈Ｈ藛T的監督。

　　1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　2.重復享受醫療保障待遇的；

　　3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

　　4.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　?。ㄈ︶t療保障行政部門、經辦機構及其工作人員的監督。

　　1.服務態度生硬，違反工作紀律，不履行服務承諾的；

　　2.泄露用人單位或者參保人信息的；

　　3.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

　　4.各級醫療保障部門行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；

　　5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　?。ㄋ模︶t療保障行政部門、醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構及其工作人員，以及參保人其他違反醫保政策法規、欺詐騙保等行為的監督。

　　第六條社會監督員監督方式

　?。ㄒ唬┩ㄟ^明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發現問題和收集意見建議，向醫療保障行政部門反饋。

　?。ǘ麉⑴c醫療保障行政部門組織的各類醫療保障政策法規宣傳。

　　第七條社會監督員工作制度

　?。ㄒ唬┞撓抵贫?。醫療保障行政部門指定專人負責社會監督員的管理和聯絡,及時向社會監督員發送與其履行監督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料。

　?。ǘ├龝贫?。醫療保障行政部門定期召開社會監督員座談會，通報醫?；鹗褂孟嚓P情況，部署任務，總結工作，交流經驗，探討研究醫療保障基金社會監督工作，聽取社會監督員履行社會監督過程中收集的信息以及意見和建議。

　?。ㄈ┓答佒贫?。醫療保障行政部門對社會監督員反映的問題、意見、建議，轉遞的群眾來信及投訴、舉報，應及時處理并向社會監督員反饋辦理和落實情況。因特殊原因暫時難以落實的，應將有關情況告知社會監督員，并做出解釋。

　?。ㄋ模┡嘤栔贫?。醫療保障行政部門根據需要，不定期對社會監督員進行醫療保障法律法規、政策制度等培訓。

　　第八條社會監督員的工作紀律

　?。ㄒ唬斣趪曳煞ㄒ幰幎ǖ姆秶鷥乳_展醫療保障基金社會監督工作；

　?。ǘ敱Ｊ毓ぷ髅孛?，不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露參與監督工作的過程性信息和未經確定的政策、案件信息；

　?。ㄈ┎坏靡陨鐣O督員身份或履行社會監督職責為由從事與監督工作無關的活動；

　?。ㄋ模┎坏美蒙鐣O督員身份謀取不正當利益，不得在監督工作中接受或索取財物；

　?。ㄎ澹┰诒O督過程中，與被監督對象之間存在利害關系以及可能影響監督公正實施的，應當回避；

　?。┳袷仄渌麘斪袷氐墓蛄妓缀图o律規定，在監督過程中違反國家法律法規規定的，按照有關法律規定處理。

　　第九條醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構如果發現社會監督員存在違反本工作制度的情形，可以向醫療保障行政部門反映，由醫療保障行政部門調查核實后作出處理。

　　第十條醫療保障行政部門每年對社會監督員的工作進行評議，經評議為優秀的社會監督員，給予表揚并發放證書。

　　社會監督員在監督過程中發現違規線索并進行舉報，經調查屬實的，按照已出臺的關于舉報欺詐騙取醫療保障基金行為相關獎勵制度給予獎勵。

　　社會監督員應邀參加會議、培訓、宣傳等活動時產生的交通、誤餐等費用，由醫療保障行政部門按規定承擔，所需經費列入部門年初預算。

　　第十一條社會監督員有下列情形之一的，終止聘用

　?。ㄒ唬┻`反第八條其中之一，情節嚴重或造成嚴重后果的；

　?。ǘ┦艿叫淌绿幜P、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；

　?。ㄈ┥暾垐竺麜r個人信息與事實不符的；

　?。ㄋ模┮蚪】档葌€人原因無法勝任社會監督員工作的；

　?。ㄎ澹┍救颂岢錾暾堃蠼K止聘任的；

　?。┢赣闷跐M未續聘的；

　?。ㄆ撸┢渌蛐枰K止聘任的。

　　第十二條各市、縣（區）醫療保障行政部門依照本辦法,負責組織招募和管理本級社會監督員，指導、組織社會監督員在職責范圍內開展監督活動。

　　第十三條本制度解釋權歸廣東省醫療保障局。

　　第十四條本制度自印發之日起實施。