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　　《關于優化醫保領域便民服務的實施方案》政策解讀

各地級以上市醫療保障局：    

　　《關于優化醫保領域便民服務的實施方案》已經省醫保局辦公會議審議通過，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

　　 廣東省醫療保障局

　　2021年12月30日

　　關于優化醫保領域便民服務的實施方案

　　為貫徹落實《國家醫療保障局關于優化醫保領域便民服務的意見》，深入推進我省醫保領域“放管服”改革，提高醫保服務水平，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，堅持以人民健康為中心，深化醫保領域“放管服”改革，增強服務意識，創新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫保服務體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創新與互聯網、大數據等信息技術深度融合，推進經辦服務扁平化、高效化、智能化，讓數據多跑路、群眾少跑腿。堅持統一規范，強化管理服務規則和經辦服務能力建設，推動醫保服務標準化、規范化，不斷提升服務效能。

　?。ㄈ┕ぷ髂繕?。2022年底前，加快推動醫保服務標準化、規范化、便利化建設，推行醫保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫保服務事項實現“跨省通辦”，切實提高醫保服務水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫保經辦管理服務體系，實現全省基本醫保、大病保險、醫療救助等醫保服務一體化。

　　二、工作舉措

　?。ㄒ唬┩苿俞t保服務標準化規范化建設。

　　1.推行醫保經辦服務事項清單管理。認真落實全省醫保經辦服務事項清單，2021年底前，實現全省醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”，并適時調整更新。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。加強執行醫保經辦政務服務事項清單情況的檢查，及時糾正與“四最”要求和全省統一的醫保經辦政務服務事項清單要求不相符的問題。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　2.規范壓減醫保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，保障參保人員基本醫療需求。加強區域總額預算管理，嚴格執行醫保年度所確定的按病種分值付費可分配基金總量。完善以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式。加強醫保政策宣傳和醫療機構培訓。推進醫保支付制度評議組織工作。保障參保人員基本醫療需求，避免醫療機構年底突擊“控費”。（責任部門：醫藥管理處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　3.推行醫保報銷集成套餐服務，實施流程再造。以保障群眾辦好醫保報銷為主線，積極推行醫保報銷集成套餐服務，實現一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫保報銷申請材料繁、手續雜等問題。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　?。ǘ┥罨t保服務“最多跑一次”改革。

　　4.推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”。加快落實“綜合柜員制”，實現服務前臺不分險種、不分事項“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　5.加強多部門業務銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯辦。鼓勵基層醫保經辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務等部門業務銜接，不斷優化群眾參保登記繳費“一站式”聯辦服務”。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　　6.探索推行各項醫療保險一單結算。探索推行基本醫保、大病保險、醫療救助和商業保險一單結算服務。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　?。ㄈ┩七M“互聯網+醫保服務”。

　　7.推動醫保經辦服務網上辦理。優化醫療服務，確保參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫保電子憑證就醫購藥。依托國家醫保信息平臺，主動推動更多醫保政務服務事項通過國家醫保服務平臺、廣東政務服務網、粵醫保小程序等多渠道實現“掌上辦”“網上辦”。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　　8.推進“互聯網+醫療服務”。按照線上線下公平的原則和醫保支付政策，根據服務特點完善協議管理、結算流程，積極探索信息共享，實現處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。（責任部門：醫藥管理處、規財法規處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　9.完善“互聯網+醫療服務”醫保支付協議管理。各市醫保部門加強本地區“互聯網+醫療服務”醫保支付協議管理。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　10.暢通醫保咨詢服務渠道。持續優化12345政務服務便民熱線服務。加強知識庫建設和接聽人員培訓工作，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業化醫保熱線服務。探索醫保服務事項“視頻辦”。（責任部門：省醫保中心、各相關處室、各地級以上市醫保局）

　?。ㄋ模﹥灮t保關系轉移接續和異地就醫結算。

　　11.完善醫保關系轉移接續政策。省局出臺我省基本醫療保險關系轉移接續辦法，規范基本醫療保險關系轉移接續工作，維護參保人員跨地區、跨制度參保合法權益。（責任部門：待遇保障處、各地級以上市醫保局）

　　12.推進基本醫保關系轉移接續服務線上辦理。認真落實國家醫保局“跨省通辦”工作部署，依托國家醫保信息平臺，實現轉移接續服務“網上辦”“就近辦”“跨省通辦”，辦理時限不超過20個工作日。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　　13.推進基本醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算。積極推動二級及以上定點醫療機構開通省內和跨省的異地就醫住院和門診醫療費用直接結算功能。實現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　14.加強醫保數據共享。加強醫保與財政、稅務部門數據共享，在實現數據共享、電子票據庫已建立的基礎上，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。針對各項醫保業務需求，做好信息技術支撐工作。（責任部門：省醫保中心、規財法規處按職責分別負責、各地級以上市醫保局）

　?。ㄎ澹┩菩嗅t保經辦服務就近辦理。

　　15.推動醫保經辦服務下沉。鼓勵各市積極推動服務下沉，發揮鄉鎮（街道）作為服務城鄉居民的區域中心作用，做好參保登記繳費、信息查詢及變更等經辦服務，探索將異地就醫備案、零星（手工）報銷初審等業務下放鄉鎮（街道）一級辦理，鼓勵有條件的市下放至村（社區）一級辦理。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　　16.鼓勵將與就醫過程緊密相關的事項下放至定點醫療機構辦理。持續優化定點醫療機構門診特定病種待遇認定服務，鼓勵新生兒參保等事項下放至定點醫療機構辦理。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、各地級以上市醫保局）

　　17.拓展自助服務功能。在指定定點醫藥機構設置自助服務區，方便群眾查詢及辦理基本醫保經辦業務。（責任部門：省醫保中心、規財法規處分別負責、各地級以上市醫保局）

　?。﹥灮c醫藥機構協議管理。

　　18.優化定點醫藥機構申請管理。公開定點醫藥機構申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫療機構做到一視同仁。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　19.加強定點醫藥機構協議管理。制定我省醫療保障醫藥機構定點管理經辦規程。各市經辦機構應及時受理醫療機構、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協商達成一致的，雙方自愿簽訂服務協議。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　?。ㄆ撸┩晟漆t保經辦管理服務體系。

　　20.加強基層醫保經辦服務能力建設。加快構建全省統一的醫保經辦管理服務體系，依托鄉鎮（街道）服務站完善基層醫保經辦服務體系，不斷加強基層醫保經辦服務能力建設，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。推進醫保經辦服務納入縣鄉村公共服務一體化建設。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　21.支持和規范商業保險產品開發。鼓勵商業健康保險發展，豐富保險品種。省局出臺我省城市定制型商業醫療保險業務的指導意見，規范與基本醫療保險、大病保險相銜接的城市定制型商業醫療保險業務，促進多層次醫療保障體系發展，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫療保障水平。（責任部門：待遇保障處、各地級以上市醫保局）

　　22.引入第三方力量參與醫保經辦服務。引入和完善信息技術服務機構、商業保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫保經辦服務管理，提高醫保精算水平，探索建立績效評價和優勝劣汰調整機制。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　?。ò耍娀t保服務數據支撐。

　　23.推進各地醫保信息平臺落地應用。依托國家統一的技術體系和架構，進一步做好我省醫保信息平臺應用功能增補。做好國家醫保信息平臺各子系統推廣應用工作，加快推進醫保公共服務建設，與國家一體化政務服務平臺互聯互通，充分發揮平臺效能。（責任部門：規財法規處、待遇保障處、醫藥管理處、價格招采處、基金監管處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　24.推行15項信息業務編碼標準的落地應用。做好15項醫保信息業務編碼常態化維護工作，實現全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”。加強醫保數據管理工作，做好國家醫療保障信息平臺的數據目錄整理、分級分類，按照業務需求做好數據挖掘、分析及應用工作。（責任部門：規財法規處、待遇保障處、醫藥管理處、價格招采處、基金監管處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　25.強化重點群體參保數據管理，提高醫保治理能力現代化水平。依托國家醫療保障信息平臺大數據共享等信息化支撐，加強與人社、民政等部門信息動態共享，強化靈活就業人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養兒童等重點群體參保數據管理，防止“漏?！薄皵啾！?，提升醫保一體化經辦、便捷化服務、智能化監管和科學化決策能力。（責任部門：規財法規處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　26.建立數據共享交換機制。以全省一體化政務服務平臺為數據共享樞紐，建立與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人事務、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對和動態維護，做實參?；A數據。（責任部門：規財法規處、待遇保障處、醫藥管理處、價格招采處、基金監管處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　?。ň牛┐蛟灬t保經辦服務示范窗口。

　　27.加強醫保經辦服務窗口標準化建設。按照國家醫保局“十四五”醫療保障服務示范工程實施方案部署、國家醫保局大廳設置規范要求，加快推進縣區以上醫保經辦服務標準化窗口全覆蓋，做好大廳管理及人員服務管理，完善基礎設施設備，統一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制，為群眾提供更好的辦事環境和辦事體驗。（責任部門：省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　28.加強醫保經辦服務窗口行風建設。落實好“好差評”制度，推動各地加快實現醫保業務信息系統與政務數據局“好差評”系統對接。定期組織開展體驗式評價和群眾滿意度調查，加強結果運用，開展創先爭優。（責任部門：省醫保中心、規財法規處、價格招采處、各地級以上市醫保局）

　?。ㄊ┐驌翎t保領域欺詐騙保行為。

　　29.強化醫?；鹑^程監管。完善醫?；鸨O管法規政策體系，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開費用單據、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。定期在全省范圍內開展嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為專項行動。（責任部門：基金監管處、規財法規處、待遇保障處、醫藥管理處、價格招采處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　30.加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。依托全國統一的醫保信息平臺，加快推進醫保智能監管子系統落地應用，與醫藥機構信息系統全面對接。針對醫保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管，事后運用大數據篩查醫療費用異常情況并及時進行處理。（責任部門：基金監管處、規財法規處、醫藥管理處、價格招采處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　31.推進人臉識別技術運用。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現參保人“刷臉”就醫住院，杜絕“假病人”;醫師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫生”。（責任部門：基金監管處、規財法規處、醫藥管理處、省醫保中心、各地級以上市醫保局）

　　三、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各級醫保部門要加強組織領導，積極協同有關職能部門，建立健全信息共享機制，強化各相關機制銜接，形成工作合力。開展工作調度，進行工作督導，層層壓實責任，形成上下聯動、齊抓共管的工作格局，確保工作落到實處。

　?。ǘ﹥灮Y源保障。各級醫保部門要根據實際情況，加快理順醫保經辦管理體制，優化醫保經辦機構資源配置，合理配備與定點醫療機構數、參保人員數以及工作職責相匹配的經辦力量，加強履職所需的技術、設備、經費等方面的保障。緊抓醫保經辦隊伍建設，強化醫保經辦人員培訓，推進醫保經辦隊伍專業化、規范化，全面提升醫保經辦服務水平，為鄉鎮(街道)、村(社區)承接下放業務提供必要的工作條件和業務指導。

　?。ㄈ┓e極宣傳引導。各級醫保部門及時總結評估醫保領域便民服務有效做法，倡導簡化手續、提高效率，便利參保群眾享受醫保服務，打造醫保服務品牌。加大宣傳力度，積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識，營造醫保領域便民服務良好氛圍。